Il sottoscritto: |
N° velico anno precedente ITA: |
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Cognome:
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Nome:
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Nato a:
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Prov. |
il: |
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Residenza: |
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Prov. |
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Codice
fisc.:
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Tess.
FIV n°:
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Club: | |||
Telefono:
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Fax: |
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e-mail:
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Cell: |
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Classe: |
IMCO Maschile IMCO Femminile | |||
Quote tesseramenti: |
atleta -(40 €); under20 - (30 €); under17 - (30 €); under15 - (25€); under13 - (25€); master - (50 €); sostenitore - (100 €). |
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Chiede di poter esser iscritto alla CLASSE.
Firma (se minore,
dell'esercente la patria potestà per minorenni)
_________________________________ Firma (se minore, dell'esercente la patria potestà per minorenni) _________________________________ |
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